2019醫(yī)療報銷和特殊病就醫(yī)政策規(guī)定發(fā)布時間：2020-03-24
2019-11-19467800來源： 金柚網(wǎng)
很多人都有疑問，醫(yī)保卡賬戶余額為0時，看病費用需要自費嗎，醫(yī)保報銷比例是多少，如何報銷等問題。下面具體為您釋疑，建議收藏，以備不時之需。
1、在職職工到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例為在社區(qū)醫(yī)院90%、其他定點醫(yī)院70%，最高限額可報20000元。
2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是85%（非社區(qū)醫(yī)院）、90%（社區(qū)醫(yī)院）。
3、70周歲以上的退休人員，1300元以上無論什么醫(yī)院，都可以報銷90%。
4、無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。
張先生在三級醫(yī)院第一次住院，出院時總共花費10000塊錢。他自己按照70%的報銷比例，計算出的報銷金額是7000元。而他的實際報銷的金額少了很多。張先生不解的問：“不是按70%報的嗎?你們報錯了吧？”醫(yī)保窗口工作人員解釋：“去除1800元的起付線及不予報銷項目、自付及部分自付藥品金額后的70%。”其實，有這樣疑問的人不在少數(shù)，那么我們就說說醫(yī)療費用多少錢以上（起付線）才能參與報銷吧。“起付線”是醫(yī)療保險的起付標準，當看病花費可報銷部分費用累計達到一定金額后才予以報銷，此時的一定金額即“起付線”。門診起付線為1800元，我們知道“起付線”以內(nèi)的門診費用不在報銷范圍，只能自付，當可報銷部分費用累計達到1800元后才予以報銷。問：城鎮(zhèn)職工門診可報銷費用超過1800元時是如何報銷的呢？超過1800元以上的門診費用減去起付線（1800元）和不予報銷項目及個人全自付藥品和有自付藥品不予報銷部分，才按醫(yī)保報銷相應比例（本市社區(qū)報銷90%，其他定點70%）報銷。指能納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用中需患者支付的金額。包括：起付金額和超過起付金額后患者自付的金額。甲類藥品可以全額報銷，當你超過你們當?shù)氐尼t(yī)保起付線之后，就可以享受醫(yī)保報銷了，能報銷的金額都計入自付一。
指標注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費用總和。乙類藥品按比例納入醫(yī)保報銷，可報銷部分計入自付一，不可報銷部分計入自付二。假設一瓶價格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自費的比例為10%，則自己要承擔10元。
指標注為“全自付”的藥品、檢查費用總額，需患者自己支付。丙類藥品不可報銷，計入自費。
簡言之就是說全部在醫(yī)保范圍內(nèi)的是自付一；醫(yī)保能報銷一部分，剩下需要自費的部分是自付二；不在醫(yī)保范圍內(nèi)的是自費。所以，大家去看病或者開藥的時候，一定要問清楚醫(yī)生開的藥屬于哪一類。提醒：居民醫(yī)保報銷計算方法跟職工醫(yī)保類似，只是報銷比例有所不同，不同地區(qū)的報銷比例也不太一樣。如果你算來算去還算不清楚，可以請工作單位辦理醫(yī)保報銷的相關人員或當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。二、城鎮(zhèn)職工：醫(yī)保住院費用報銷比例
1、起付標準：一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后均為650元。
2、報銷比例：采取分段計算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級別分別計算。
3、支付限額：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)累計最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計最高支付限額20萬元，共30萬元。
問：住院報銷的標準與參保人員所住的醫(yī)院級別有關，如小明住的是三級醫(yī)院，花了2萬元，他報銷多少呢？答：首先去除1300元起付線，18700元是報銷的基數(shù)，三級醫(yī)院報銷比例為85%，那么小明報銷為：（20000—1300）x 85%=15895元問：同理，小明如果住的是二級醫(yī)院，花了2萬元，他報銷多少呢？答：首先去除1300元起付線，18700元是報銷的基數(shù)，二級醫(yī)院報銷比例為87%，那么小明報銷為：（20000—1300）x 87%=16269元問：同理，小明如果住的是一級醫(yī)院，花了2萬元，他報銷多少呢？答：首先去除1300元起付線，18700元是報銷的基數(shù)，一級醫(yī)院報銷比例為90%，那么小明報銷為：（20000—1300）x 90%=16830元注：具體報銷還需按照（比如按照本文第一部分實情）實際情況計算確定，僅供參考
三、城鎮(zhèn)居民報銷比例
四、新農(nóng)合報銷比例
大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以當年7月1日至次年6月30日為一個保險年度，基本醫(yī)療保險待遇從7月1日起生效，并按未成年人醫(yī)療保險規(guī)定報銷醫(yī)療費用。
1、醫(yī)療費用不滿1000元的部分，報銷35%；
2、醫(yī)療費用在1000元(含1000元)以上，不滿5000元的部分，報銷45%；
3、醫(yī)療費用在5000元(含5000元)以上，不滿10000元的部分，報銷55%；
4、醫(yī)療費用在10000元(含10000元)以上的部分，報銷65%。
1、醫(yī)療費用不滿10000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例分別為55%、65%和75%。
2、醫(yī)療費用在10000元(含10000元)以上的部分，不滿20000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例分別為60%、70%和80%。
3、醫(yī)療費用在20000元(含20000元)以上的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例分別為65%、75%和85%。
醫(yī)保是我國基礎社保之一，為全民提供健康保障，那么特殊病種醫(yī)保，是怎么進行報銷的呢?
醫(yī)保特殊病種：惡性腫瘤需放射治療和化學治療腎透析腎移植術后抗排異治療血友病再生障礙性貧血肝移植術后抗排異治療肝腎聯(lián)合移植術后抗排異治療心臟移植術后抗排異治療肺移植術后抗排異治療。
1、患以上疾病的參保人員如需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。2、這九種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準就診的定點醫(yī)院，不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進行結算。3、辦理完特殊病備案手續(xù)后，在選定的定點醫(yī)療機構進行相關門診治療時，可享受住院的報銷比例，且360天內(nèi)只收取一個起付線，大大減輕了患特殊病的參保人員門診就醫(yī)負擔。4、患特殊病的參保人員只需在所選的特殊病定點醫(yī)院填寫申報表，由醫(yī)師簽字后，持社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)。完成備案后，即可在該院進行治療，無需再到單位、經(jīng)辦機構辦理手續(xù)。報銷的藥費如何支付給本人，這分兩種情況，在職人員由醫(yī)保支付到單位財務賬戶，由單位財務支付本人，退休人員由醫(yī)保支付到本人銀行卡中 (不限制銀行)。35歲以下(不含35歲)=個人賬戶(2%)+單位賬戶(0.8%)=繳費基數(shù)*2.8%35歲(含)-44歲(含)=個人賬戶(2%)+單位賬戶(1%)=繳費基數(shù)*3%45歲(含)以上=個人賬戶(2%)+單位賬戶(2%)=繳費基數(shù)*4%70歲以下的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實際為97元)滿70歲以上的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實際為97元)
